Chăm sóc bệnh nhân ung thư gan | HOÀNG MAI FORUM

huyphamtb 62 posts Saturday, 28. August 2010 03:11AM

Chăm sóc bệnh nhân ung thư gan

Mục tiêu:

- Trình bày yếu tố gây bệnh, triệu chứng, tiến triển, biến chứng của bệnh ung thư gan.

- Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ung thư gan.

Nội dung:

1. Đại cương:

- Ung thư gan có thể tiên phát hoặc thứ phát. Ung thư gan tiên phát là loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta cũng như các nước trên thế giới. ở Việt ung thư gan chiếm khoảng 5% - 6% tổng số ung thư.

- Ung thư gan nguyên phát là loại ung thư tiến triển nhanh, rất khó chẩn đoán sớm và tiên lượng nặng.

- mắc nhiều hơn nữ, tuổi mắc thường từ 40 – 50.

2. Nhắc lại giải phẫu bệnh:

- Gan bị ung thư thường to hơn bình thường ( bình thường 1,2 – 1,5 kg ) có khi nặng tới 5 – 6 kg ( trung bình 2 – 3 kg ). Gan trở nên nhạt màu. Khối ung thư có màu vàng xám hoặc màu trắng ngà giống màu óc đậu. Có thể có 1 nhân, có ranh giới rõ rệt với tổ chức gan xung quanh. Có thể có nhiều nhân to nhỏ không đều.

- Vị trí ung thư phần lớn ở gan phải. Ung thư gan trái ít hơn. Khối lượng của nhân ung thư thay đổi từ 1cm – 20cm có khi toàn bộ gan phải hoặc gan trái bị khối ung thư xâm chiếm không có tổ chức gan lành.

- Nếu lấy dao cắt khối ung thư thì thấy tổ chức giống như não mủn, trong lòng có thể hoại tử.

3. Các yếu tố gây bệnh:

Người ta chỉ biết một số yếu tố nguy cơ hay gặp ở người ung thư gan như:

- Xơ gan: ở Việt Nam 90% ung thư gan xảy ra trên nền gan xơ. Tuỳ nguyên

nhân xơ gan mà tỷ lệ ung thư hoá có khác nhau: Xơ gan do vi rút ung thư hoá nhiều nhất. Sau đó là xơ gan do rượu, rồi đến xơ gan do viêm gan mạn tính, do dinh dưỡng . Đề phòng ung thư gan chính là đề phòng xơ gan.

- Viêm gan do vi rút: Người ta đã tìm thấy vi rút viêm gan trong tế bào ung thư. Tìm thấy 50 – 80% người ung thư gan có HBsAg (+). Có nhiều loại vi rút viêm gan nhưng chỉ có loại vi rút B và C là có khả năng gây ung thư gan.

- Một số chất độc có trong thức ăn như: Aflatoxine của nấm Aspergilin flavus hay có ở lạc mốc, xì dầu, khoai tây, gạo mốc.

4. Triệu chứng:

4.1. Lâm sàng:

* Thời kì khởi phát:

Các triệu chứng không đặc hiệu:

- Mệt mỏi không rõ nguyên nhân.

- Kém ăn: ăn ít, chán ăn, sợ thịt, sợ mỡ.

- Đầy bụng, khó tiêu, phân không thành khuôn.

- Cảm giác nặng hoặc đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị.

- Có thể có sốt nhẹ.

- Gầy sút không rõ nguyên nhân.

- Khám thấy gan to ít hoặc nhiều, có khi to dưới bờ sườn 4 – 5cm, gan cứng trong khi đó bệnh nhân vẫn không thấy có dấu hiệu gì , vẫn lao động bình thường.

* Thời kì toàn phát:

Thời kì khởi phát dài ngắn tuỳ trường hợp, có thể chỉ 1 – 2 tuần nhưng cũng có thể 2 – 3 tháng đến 5 – 6 tháng. Khi chuyển sang giai đoạn toàn phát thì các triệu chứng thường phong phú rõ ràng:

- Ăn kém: Chán ăn, mỗi bữa chỉ ăn hết bát cơm hoặc bát cháo.

- Đầy bụng, đi ngoài nhiều lần, phân nát, lúc nào cũng cảm thấy đầy bụng, ăn vào là chướng bụng.

- Sốt: Có thể sốt vài ngày đến vài tháng, dễ nhầm với áp xe gan.

- Đau vùng gan: Lúc đầu đau ít, sau đau nhiều, đau dữ dội, các thuốc giảm đau thông thường không có kết quả.

- Khám: Gan to, cứng, lổn nhổn và đau, gan to rất nhanh.

- Tuần hoàn bàng hệ ở vùng gan.

- Vàng da nhiều hoặc ít tuỳ theo mức độ tắc mật. Có tắc mật là do khối u chèn ép vào đường mật.

- Nếu ung thư trên nền gan xơ thì có thể gặp nhưng triệu chứng của gan xơ như:

+ Da xạm, sao mạch, giãn mạch ở dưới da.

+ Lách to.

+ Cổ trướng: Dịch tiết, dịch thấm.

+ Tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ.

4.2. Cận lâm sàng:

- Định lượng ( Feto- protein (( FP ) tăng: ( FP chỉ có trong bào thai.

(BT: 3,4 - 10 ng/ml, trong K gan trên 400 - 500 – 1000 ng/ml)

- Siêu âm gan: Đơn giản, không gây đau đớn cho bênh nhân, lại nhanh chóng, chính xác. Siêu âm có thể phát hiện nhân ung thư có đường kính > 1cm.

- Soi ổ bụng: Khi nhân ung thư lộ ra mặt gan mới thấy được.

- Chụp cắt lớp quét theo tỷ trọng: Giá trị chẩn đoán cũng giống như siêu âm nhưng đắt hơn.

- Bước quyết định cuối cùng vẫn là chọc hút khối ung thư để chẩn đoán tế bào.

5. Tiến triển và biến chứng:

Bệnh diễn biến ngày một nặng hơn và có thể xảy ra một số biến chứng:

- Chảy máu đường tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản giống như trong xơ gan hoÆc do ch¶y m¸u ®êng mËt do mét nh©n ung th bÞ ho¹i tö lµm ch¶y m¸u vµo ®êng mËt.

- Vì nh©n ung th g©y ch¶y m¸u trong æ bông: §ét nhiªn thÊy ®au bông d÷ déi, kh¸m bông thÊy cã dÞch, chäc dß æ bông thÊy cã m¸u. Cã khi vì nh©n ung th tõ tõ nªn kh«ng g©y ®au bông, chäc dß níc cæ tríng thÊy cã m¸u.

- H«n mª gan: BiÕn chøng nµy còng hay gÆp, x¶y ra khi nh©n ung th chiÕm gÇn hÕt tæ chøc gan lµnh hoÆc ung th gan trªn gan x¬.

- Di c¨n: Ung th gan Ýt di c¨n so víi c¸c ung th kh¸c. Thêng hay di c¨n vµo tÜnh m¹ch cöa, h¹ch æ bông, tÜnh m¹ch trªn gan, phæi...

- Suy kiÖt: Còng gièng c¸c ung th kh¸c.

6. C¸ch ®iÒu trÞ:

- Cha cã ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ khái ung th gan. NÕu ph¸t hiÖn sím cã thÓ kÐo dµi tuæi thä tíi 5 n¨m. NÕu ph¸t hiÖn muén, kh«ng ®iÒu trÞ g× tuæi thä trung b×nh 5 – 6 th¸ng.

- PhÉu thuËt c¾t bá khèi u khi khèi u cßn bÐ vµ khu tró ( §k 5 cm)

- Tiªm cån tuyÖt ®èi vµo khèi u ®Ó g©y ho¹i tö u khi khèi u cßn nhá vµ chØ cã mét u.

- Tiªm thuèc chèng ung th vµo m¹ch m¸u kÕt qu¶ rÊt h¹n chÕ.

- Khi cã khèi u qu¸ to kh«ng cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt, chñ yÕu lµ t¨ng cêng ch¨m sãc vµ ®iÒu trÞ triÖu chøng.

7. Ch¨m sãc:

7.1. NhËn ®Þnh:

- Dùa vµo hái bÖnh.

- Quan s¸t bÖnh nh©n, th¨m kh¸m.

- Dùa vµo triÖu chøng.

7.2. ChÈn ®o¸n ch¨m sãc:

Dùa trªn c¸c d÷ kiÖn ®· thu thËp ®îc sau khi hái vµ th¨m kh¸m bÖnh nh©n. C¸c chÈn ®o¸n ch¨m sãc chÝnh cña bÖnh nh©n ung th gan cã thÓ bao gåm:

- BÖnh nh©n gÇy sót do ch¸n ¨n, ¨n kÐm.

- Cæ tríng do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa.

- Nguy c¬ biÕn chøng.

- BÖnh nh©n kh«ng tù vÖ sinh ®îc do yÕu, mÖt.

7.3. LËp kÕ ho¹ch ch¨m sãc:

- Gi¶m ®au vïng h¹ sên ph¶i.

- §¶m b¶o dinh dìng cho bÖnh nh©n.

- Lµm gi¶m cæ tríng.

- §¶m b¶o vÖ sinh cho bÖnh nh©n.

- Ph¸t hiÖn sím vµ xö trÝ khi cã biÕn chøng.

7.4. Thùc hiÖn kÕ ho¹ch ch¨m sãc:

* Gi¶m ®au:

- Thêi k× cuèi bÖnh nh©n rÊt ®au, ph¶i gióp ®ì vµ th«ng c¶m víi ngêi bÖnh.

- Chêm nãng vïng h¹ sên ph¶i.

- Thùc hiÖn y lÖnh gi¶m ®au:

+ Giai ®o¹n ®Çu dïng thuèc gi¶m ®au th«ng thêng Atropin Sunfat, Visceralgin...

+ Giai ®o¹n cuèi bÖnh nh©n rÊt ®au dïng gi¶m ®au th«ng thêng kh«ng cã kÕt qu¶ th× ph¶i dïng Morphin.

* §¶m b¶o dinh dìng:

- Cã thÓ ¨n theo së thÝch, tuyÖt ®èi kh«ng ®îc uèng rîu.

- ¡n tÆng ®¹m, ®êng, h¹n chÕ mì ( h¹n chÕ ®¹m khi gan suy mÊt bï ).

* Lµm gi¶m cæ tríng:

- ¡n nh¹t hoµn toµn ( H¹n chÕ mì, ¨n t¨ng ®¹m vµ ®êng ).

- §o lîng níc tiÓu 24h.

- ChuÈn bÞ bÖnh nh©n, ph¬ng tiÖn, thuèc, phô gióp thÇy thuèc chäc hót dÞch mµng bông. Ph¶i ®¶m b¶o v« khuÈn khi chäc hót dÞch.

- §o sè lîng, quan s¸t mµu s¾c cña dÞch.

* Theo dâi ph¸t hiÖn sím vµ xö trÝ khi cã biÕn chøng:

+ §o m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p, nhÞp thë 30 phót/lÇn, nÕu huyÕt ¸p tôt b¸o c¸o b¸c sü ngay.

+ Thùc hiÖn khÈn tr¬ng y lÖnh: truyÒn dÞch, truyÒn m¸u, xÐt nghiÖm.

- H«n mª gan:

+ §¶m b¶o th«ng khÝ: Tr¸nh tai biÕn tôt lìi, sÆc, hót ®êm r·i, thë oxy. Khi cÇn thiÕt ®Æt èng néi khÝ qu¶n thë m¸y.

+ §o m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p, nhÞp thë 30 phót/lÇn.

+ Theo dâi tr¹ng th¸i tinh thÇn, ý thøc, bÖnh nh©n l¬ m¬, thØnh tho¶ng vËt v·, gi·y giôa, la hÐt, mª s¶ng, kÝch thÝch. Khi h«n mª bÖnh nh©n kh«ng gi·y giôa la hÐt n÷a mµ n»m yªn.

+ §iÒu chØnh níc vµ ®iÖn gi¶i khÈn tr¬ng theo y lÖnh.

+ Chèng nhiÔm khuÈn ®êng ruét theo chØ ®Þnh.

- XuÊt huyÕt tiªu ho¸ do vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n do x¬ gan:

+ Øa ph©n ®en.

+ Truþ m¹ch.

+ Tö vong nhanh.

- Suy kiÖt: dÉn ®Õn tö vong.

7.4. §¸nh gi¸:

- Theo dâi ph¸t hiÖn sím, xö trÝ kÞp thêi c¸c biÕn chøng.

- C¸c y lÖnh vÒ ch¨m sãc, theo dâi, xÐt nghiÖm tiÕn hµnh khÈn tr¬ng vµ chÝnh x¸c.

- Ngêi ®iÒu dìng ph¶i cã th¸i ®é nhÑ nhµng, tÕ nhÞ vµ th«ng c¶m víi bÖnh cña hä.